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Solicitud de Historia Clinica

Se debe  llenar el siguiente formulario  y anexar la copia de la cedula si es mayor de edad, desde el boton SELECCIONAR ARCHIVO, que se encuentra en la parte final de este formulario y si es menor de edad, debe anexar Registro Civil menor de 7 años, si es mayor entonces la tarjeta de identidad, junto con la copia de la cedula del acudiente, depues de tener todos los documentos se envian en pdf o en un archivo comprimido y se obtendrá respuesta de 3 a 5 dias habiles.

Tipo: (Requerido):

Hospital:

Nombre y apellidos (requerido)

Tipo Documento: (Requerido):

Número de Cédula: (Requerido)

Dirección: (Requerido)

Teléfono: (Requerido)

E-mail: (requerido)

Marque el Literal:

Necesita el Expediente:

Si Marca Parcial Digite la Fecha:

Entidad a la que va a entregar la Historia:

Motivo de la solicitud:

En caso de tener respresentante legal

Nombre y apellidos:

Tipo Documento:

Número de Cédula:

Dirección:

Teléfono:

Subir soporte (copia cedula)

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