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Solicitud de Historia Clinica

Se debe  llenar el siguiente formulario  y anexar la copia de la cédula si es mayor de edad, desde el boton SELECCIONAR ARCHIVO (PDF Ó RAR), que se encuentra en la parte final de este formulario y si es menor de edad, debe anexar Registro Civil menor de 7 años, si es mayor entonces la tarjeta de identidad, junto con la copia de la cédula del acudiente, después de tener todos los documentos, se obtendrá respuesta de 3 a 5 días hábiles.

    Tipo: (Requerido):

    Hospital:

    Nombre y apellidos (requerido)

    Tipo Documento: (Requerido):

    Número de Cédula: (Requerido)

    Dirección: (Requerido)

    Teléfono: (Requerido)

    E-mail: (requerido)

    Marque el Literal:

    Necesita el Expediente:

    Si Marca Parcial Digite la Fecha:

    Entidad a la que va a entregar la Historia:

    Motivo de la solicitud:

    En caso de tener respresentante legal

    Nombre y apellidos:

    Tipo Documento:

    Número de Cédula:

    Dirección:

    Teléfono:

    Subir soporte (copia cedula)
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